signatuur keerzijde: BEGEER UTRECHT
opschrift keerzijde: AAN / MR. C.FOCK / AANGEBODEN DOOR ZIJNE / AMBTGENOOTEN / BIJ GELEGENHEID VAN HET FRRST / ZIJNER 25 JARIG AMBTSVERVULLING / 1871 / 11 NOVEMBER / 1896
bruikleen 1970
inv.nr. PB 525 in depot
voorzijde: centraal het gekroonde wapen van Zuid-Holland, omsloten door twee gestrikte lauwertakken. Daaromheen de tien gekroonde wapens van de overige provincies.
keerzijde: een 9-regelig opschrift omsloten door een lauwertak en beneden een eikenlooftak. Geheel onderaan een signatuur.